---
title: "Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ — мотивационное интервьюирование"
tags:
  - наркология
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аддиктология и наркология"
hub: "[[🍷 Аддиктология и наркология]]"
---

# Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ — мотивационное интервьюирование


> **Раздел:** [[🍷 Аддиктология и наркология]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Карен Ингерсолл, доктор философии, ABPP Редактор раздела:Мюррей Б. Стайн, MD, MPH Заместители редактора:Майкл Фридман, доктор медициныСара Свенсон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Мотивационное собеседование — это стиль консультирования, который помогает человеку пройти разговор, ориентированный на пациента, чтобы помочь ему задуматься, нужно ли изменить какое-то поведение, связанное со здоровьем (или набор поведений), как это сделать и, что самое важное, зачем что-то изменить. Мотивационное интервьюирование используется для усиления внутренней мотивации к переменам путём исследования и разрешения амбивалентности [1]. Мотивационное интервьюирование показало снижение употребления психоактивных веществ среди людей с расстройствами, связанными с употреблением веществ (SUDs) [2].

Эта тема описывает теоретическую основу, показания, оценку, практику, эффективность и проведение мотивационного интервьюирования. Кратковременное вмешательство при употреблении нездорового алкоголя и других наркотиков, а также другие методы лечения SUD описаны отдельно.

● (См.  «Краткие вмешательства при нездоровом употреблении алкоголя и других веществ у взрослых».)

● (См.  «Алкогольное расстройство: психосоциальное управление».)

● (См.  «Острая опиоидная интоксикация у взрослых».)

● (См.  «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: фармакологическое управление».)

● (См.  «Расстройство, связанное с употреблением кокаина: эпидемиология, клинические особенности и диагностика».)

● (См.  «Расстройство, связанное с применением стимуляторов: обзор лечения».)

● (См.  «Расстройство, связанное с употреблением стимуляторов: психосоциальное управление».)

ОБЗОР —

Мотивационное интервьюирование — это подход консультирования, при котором клиницисты используют ориентированную на пациента позицию в сочетании с методами выведения, чтобы помочь пациентам исследовать и разрешить свою двойственность по поводу изменения поведения, которые не являются здоровыми или оптимальными. Он обладает совместным, поддерживающим автономию и выразительным стилем (известным как «дух мотивационного интервьюирования»), в котором клиницисты стремятся понять взгляды пациентов на употребление веществ, одновременно направляя их к изменению одного или нескольких поведенческих особенностей. Иногда это может включать формирование осознания несоответствия между текущим и ожидаемым «я» пациента. Клиницист избегает конфликтов и поддерживает оптимизм пациентов относительно возможности и ценности перемен.

Люди с вредным употреблением психоактивных веществ часто испытывают смешанные чувства и мысли о курении, наркотиках и алкоголе. Хотя они могут осознавать негативные последствия, связанные с употреблением веществ, они также получают от этого удовольствие (например, опьянение, деингибиция и социализация). Они часто остаются в конфликте или амбивалентности по поводу изменения своего поведения, пока их восприятие рисков и преимуществ употребления веществ не изменится. Понимание и разрешение этой двойственности — центральное место в мотивационном интервьюировании.

Ключевые процессы мотивационного интервьюирования включают вовлечённость, фокусировку, вызывание вызова и планирование [3] (см. раздел «Специфические техники » ниже). Клиницисты, использующие мотивационное интервьюирование, устанавливают контакт и взаимодействуют с пациентом с тёплым, неосуждающим отношением. Они выражают у пациента идеи и чувства относительно ряда текущих поведения, того, как они соответствуют его надеждам и ценностям, и может ли пациент представить себе лучшие варианты, чем текущее поведение. В ходе этого процесса они сосредотачиваются на конкретных изменениях, которые пациент хочет внести, и подбирают повестку с его приоритетами. Клиницист выявляет у пациента собственные причины и обоснование возможных изменений, называемых «разговором о переменах». Одновременно клиницист управляет «разговором о поддержании», то есть аргументами в пользу сохранения прежних изменений, уделяя им внимание лишь настолько, насколько это необходимо, прежде чем вернуться к усилению разговоров о переменах. Ключевой навык клинициста — уделять больше внимания разговору о изменениях, чем поддерживать разговор, вызывая, размышляя и укрепляя его. Когда люди решительно настроены меняться, они часто могут сделать это самостоятельно. Таким образом, хотя мотивационное собеседование не является обязательным, оно может включать процессы планирования и активации изменений. Клиницист, занимающийся мотивационным интервьюированием, может продолжать помогать человеку при внесении изменений, особенно учитывая, что мотивационное собеседование больше сосредоточено на обсуждении «того, стоит ли меняться» и «почему», чем на «как».

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА

Концептуальная модель — Концептуальная модель мотивационного интервьюирования ещё не полностью сформирована, но её компоненты можно описать. Позиция «мотивационного духа» (см. «Обзор » выше) сохраняется на протяжении всех сеансов, демонстрируя эмпатию к пациенту и предоставляя достаточное направление, чтобы помочь пациенту задуматься о переменах. Развивающаяся модель предполагает, что если клиницист проявляет мотивационный дух интервьюирования и проявляет эмпатию и направление, пациенты будут демонстрировать более высокую вовлечённость, меньшее сопротивление и более высокую динамику изменений на мотивационных интервью. Это должно привести к лучшим результатам.

Были предложены два активных компонента, ведущих к эффективности мотивационного интервьюирования [4].

●**Это реляционный компонент**, включающий эмпатию, сотрудничество, провоцирование разговоров пациентов о их взглядах и поддержку автономии пациента через расширение возможностей.

●**Технический компонент**, включающий вызов и укрепление разговоров о переменах, при этом снижая их поддерживающий диалог. Эти компоненты могут быть уникальны как для мотивационного интервьюирования, так и нет.

Психологическая теория — Принципы мотивационного интервьюирования [1,5] основаны на психологической теории и моделях, а в некоторых случаях — на научных данных. Клиническая реализация этих принципов описана позже в теме. (См. раздел «Принципы » ниже.)

Мотивационное интервьюирование способствует изменению поведения частично за счёт принятия текущего уровня готовности пациента к изменениям и воздерживания от настаивания на изменениях, к которым он не готов. Такой уважительный подход соответствует транстеоретической модели (TTM) [6], которая описывает, как люди совершают осознанные изменения, особенно исключая нездоровые модели поведения и начиная новые, более здоровые привычки. В TTM изменение поведения рассматривается как процесс, который переходит от низкой осознанности и отсутствия намерения меняться через высокую осознанность и активные усилия по инициированию или поддержанию изменений. Готовность к переменам обсуждается более подробно отдельно. (См.  «Краткие вмешательства при нездоровом употреблении алкоголя и других веществ у взрослых».)

Техники мотивационного интервьюирования формируют иное представление о себе и желаемом поведении, что соответствует современной теории эмоций и теории самоопределения (SDT) [7]. Основная цель этого процесса — формирование внутренней мотивации к изменениям и пробуждение у пациента склонности к позитивному росту. По мнению SDT, это основные источники мотивации. SDT предполагает, что мотивационное интервьюирование сосредоточено на автономных мотивациях поведения, ведущих к желаемым результатам, включая внутренние вознаграждения, внешнюю выгоду или повышенную согласованность между собственными ценностями и идентичностью.

Разрешение двойственности обычно рассматривается как когнитивная задача, выполняемая для принятия решения. В нём также есть важные эмоциональные элементы, которые нельзя упускать из виду. Мотивацию можно описать как процесс раскрытия к новым впечатлениям, одновременно активно создавая ресурсы для поддержки изменений [8,9]. Вызов положительной эмоции, такой как интерес, может привести к большей открытости. Когда пациенты испытывают интерес, удивление или любопытство, их когнитивный фокус расширяется, чтобы рассматривать новые варианты. Повышенная гибкость в концептуализации ситуаций может способствовать разрешению амбивалентности, повысить открытость к деятельности, ведущей к переменам, и вдохновить на действия.

При принятии действий в новом направлении пациенты могут улучшить определённые навыки и увеличить вероятность достижения желаемого результата, что соответствует социальной когнитивной теории. Это повышает уверенность, чувство достижения, самооценку и позитивное настроение, а также создаёт больше ресурсов для ещё более глубоких изменений, что соответствует теории «расширения и построения» эмоций [8].

Ролл с сопротивлением подтверждается межличностной теорией, которая показала, что дружественный стиль вызывает взаимные дружественные реакции, а враждебный — враждебный [10]. Межличностная теория также предполагает, что доминирующий межличностный стиль тянет к покорному (или иногда — к взаимному доминантному поведению), тогда как подчинение тянет к доминирующему поведению. Для многих людей, занимающих руководящую должность, естественно выбирать более доминирующий стиль. Тёплае доминирование включает общительность, поощрение, восхваление и предложение, а холодное доминирование включает руководство, предупреждение, противостояние или неодобрение.

Исследования показали, что пациенты снижали употребление веществ после устных обещаний изменить ситуацию [11,12]. Объяснения этой связи были получены из нескольких теорий:

●Теория самовосприятия сосредоточена на том, что пациент замечает свою собственную речь и делает его поведение соответствующим сказанным [13].

●Теория намерений реализации акцентирует внимание на процессах, лежащих в основе принятия обязательств и принятия мер по нему [14].

●Социальная когнитивная теория подчёркивает как наблюдательное обучение, так и опыт как способ развития самоэффективности и успеха в изменении поведения [15].

Концептуализация нездорового употребления веществ — В контексте мотивационного интервью наличие у пациента расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ (SUD), менее важно, чем восприятие пациентом необходимости внести изменения в свою жизнь. Клиницисты, использующие мотивационное интервьюирование у пациентов с историей зависимости от веществ, могут выбрать разрешение пациента на предоставление рекомендаций, основанных на доказательствах, чтобы полностью избегать употребления алкоголя и наркотиков; Но при мотивационном подходе к интервью важнее взгляд пациента на его зависимое поведение, чем точка зрения клинициста.

Вместо того чтобы представлять пациента как человека с SUD, его будут воспринимать как застрявшего в нездоровом поведении и, следовательно, он может выйти из застря. Нездоровые модели поведения рассматриваются как результат конкурирующих мотивов меняться и оставаться прежним. Когда преимущества изменения перевешивают издержки, и когда сохранение прежнего менее желательно, чем изменение, модель предполагает, что люди продолжают пытаться добавить новые поведенческие формы, несовместимые с текущим поведением SUD, и напрямую изменять или устранять поведение SUD.

ПОКАЗАНИЯ —

Кандидатами на мотивационное собеседование являются люди из разных сфер нездорового употребления психоактивных веществ — от риска употребления алкоголя или наркотиков до людей с тяжелыми расстройствами, связанными с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ (SUDs). Мотивационное интервьюирование применялось для различных возрастных групп, различных сред (включая систему уголовного правосудия), различных веществ и связанных с ними поведения с разными целями.

Нет данных, указывающих на то, что определённые подгруппы пациентов с SUD имеют большую или меньшую вероятность получения пользы от мотивационного интервьюирования. Мета-анализ показал, что мотивационное интервьюирование не кажется более эффективным, когда пациенты и клиницисты сопоставляются по расовым, этническим или культурным признакам [16].

Нет абсолютных противопоказаний к мотивационному интервью. Пациенты с когнитивными нарушениями или сниженными способностями к абстрактному мышлению могут испытывать трудности с воображением потенциальных преимуществ изменений или выбором между возможными стратегиями изменений.

ОЦЕНКА —

Оценка менее формальна и менее структурирована, чем типичное психологическое или психиатрическое интервью. Мы собираем информацию о опыте каждого человека на протяжении всего процесса.

Открытые вопросы и рефлексивное слушание — мы используем открытые вопросы и рефлексивные высказывания для понимания точки зрения и контекста пациента.

●**Рефлексивное слушание **— эта техника включает внимательное слушание, затем выдвигать гипотезы, что может иметь в виду пациент, а затем возвращать эту гипотезу пациенту в виде заявления. Например, если пациент говорит: «Я пытался бросить наркотики столько раз», мы предполагаем, что пациент расстроен, и говорим: «Нелегко придерживаться своих планов по прекращению употребления». Пациент может согласиться, обычно это подразумевается продолжением разговора,  или может уточнить своё утверждение. Таким образом, рефлексивное слушание является итеративным и самокорректирующимся.

● **Открытые вопросы** — открытые вопросы предпочтительнее в мотивационных интервью, так как они заставляют пациента говорить. Цель мотивационного интервьюирования — увеличить количество речи пациента, одновременно уменьшая количество речи клинициста, чтобы полностью раскрыть его точку зрения. В качестве примера открытого вопроса можно сказать: «Расскажите о вашем употреблении алкоголя и наркотиков». Врач, задающий закрытый вопрос, может спросить: «Сколько раз вы употребляли алкоголь или другие наркотики на этой неделе?» Открытые вопросы обычно вызывают больше ответов, чем закрытые вопросы. Открытые вопросы о собственных переживаниях или мыслях пациентов о их проблемах обычно вызывают разговоры о переменах.

Проводя первоначальное интервью с мотивационным интервьюированием, мы стремимся максимально полно понять точку зрения пациента. У нас нет конкретного списка вопросов или областей для оценки в начале мотивационного интервью по расстройству, связанному с употреблением психоактивных веществ. Обычно мы делаем запросы в области содержания, такие как у пациента:

●Опасения и причины приезда на сессию

●Опасения по поводу употребления веществ и пользы от вещества

●Надежды на будущее, включая желание пациента рассмотреть сокращение или прекращение употребления веществ

Многие клиницисты, использующие мотивационное интервьюирование, откладывают просмотр любых формальных оценок пациентов (например, от других специалистов, правоохранительных органов) до окончания первой сессии. Это позволяет им сосредоточиться на точке зрения пациента во время первой сессии, а не на взгляде других. Полезно узнать у пациента точку зрения относительно того, что, вероятно, произойдёт с супругом, офицером пробации, начальником или другими, если он выберет тот или иной путь поведения.

Готовность к переменам — Мы оцениваем готовность пациента к изменениям и адаптируем используемые стратегии лечения, сосредотачиваясь на его заботе и идеях о переменах. Готовность к переменам обсуждается выше и более подробно отдельно. (См. выше разделы «Психологическая теория » и  «Краткие вмешательства при нездоровом употреблении алкоголя и других веществ у взрослых».)

Например, в ответ на пациента, который говорит: «Я быНапример, чтобы сократить курение ещё больше, но синдром отмены действительно сказывается на меня», — могли бы мы сказать, — «Вы уже добились прогресса к отказу, сократив, но полный отказ и ощущение отмены, которую вы испытываете, — это тяжело.» Таким образом, мы решаем двойственность, столь распространённую на этапе созерцания перемен.

Готовность пациента к изменениям может колебаться в рамках одного разговора в одной клинической практике. Сохраняя ориентированную на пациента перспективу и побуждая его готовность к переменам, а не используя давление для мотивации к переменам, мы можем избежать вызова сопротивления, «опережая» пациента и готовясь к переменам. Пациент чувствует себя понятым и уважаемым, и становится более готов к размышлениям о переменах. Этапы готовности к изменениям и их оценка подробно описываются отдельно. (См.  «Краткие вмешательства при нездоровом употреблении алкоголя и других веществ у взрослых».)

Терапия повышения мотивации — Терапия повышения мотивации (MET), четырехсессионный вариант мотивационного интервьюирования, включает структурированную, конкретную оценку употребления веществ пациентом (включая количественную оценку потребления) и персонализированную обратную связь по риску на основе результатов оценки [10]. Помимо структурированной оценки потребления, некоторые формы MET включают измерения вредных последствий употребления веществ пациентом.

АДМИНИСТРАЦИЯ —

Мотивационное собеседование обычно проводится в формате от одного до четырёх индивидуальных сессий продолжительностью от 15 до 45 минут. Требуется минимальная продолжительность в 20 минут, а эффективность увеличивается с увеличением времени и большим количеством сеансов. (См. раздел «Эффективность » ниже.)

Мотивационное интервьюирование в групповом формате — это новый метод, который изучен менее хорошо [17]. В исследовании, в котором участвовали 118 ветеранов с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, групповое мотивационное интервью оказало положительное влияние на частоту употребления алкоголя и посещаемость лечения [18]. Результаты включали более низкую частоту тяжёлых эпизодов (относительный риск 0,74, 95% ДИ 0,59-0,91), меньшее количество дней употребления алкоголя (0,79, 95% ДИ 0,67-0,94), увеличение числа сеансов лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (2,53, 95% ДИ 1,99-3,22), а также посещаемых 12-шаговых встреч (1,64, 95% ДИ 1,35-1,98) при трёхмесячном последующем насмотре по сравнению с обычным лечением (то есть отсутствие мотивационного интервью). (См. раздел «Эффективность » ниже.)

МОТИВАЦИОННОЕ ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ

Стиль — Практика мотивационного интервьюирования имеет «тихий и вызывающий» стиль, в котором «терапевтические отношения больше похожи на партнёрство... чем на роль эксперта/получателя» [19]. Пациенты обладают глубокими знаниями о себе; Клиницист, использующий мотивационное интервьюирование, обладает навыками ведения конструктивного разговора об изменениях. Клиницисты, использующие мотивационное интервьюирование, оказывают прямую и косвенную поддержку самостоятельности пациента при принятии решений о употреблении алкоголя и наркотиков. Это может включать продолжение вредного употребления, употребление при снижении вреда или воздержание от употребления алкоголя и/или наркотиков.

Хотя мотивационное интервьюирование имеет директивный компонент, который помогает пациенту исследовать и разрешать амбивалентность и инициировать изменения, этот директивный процесс не является межличностным доминированием. Клиницист, использующий мотивационное интервьюирование, остаётся союзником пациента, а не изменением поведения.

Дух мотивационного интервьюирования вызывает воспоминания. Мы задаём вопросы и отражаем восприятие пациента таким образом, что через разговор возникает новое понимание или обязательство. Мы вынимают точку зрения пациента, чтобы определить, какие модели поведения имеют отношение к его употреблению веществ и его последствиям, исследуем его опасения по поводу этих поведения и выясняем намерение пациента изменить или оптимизм в отношении изменений (например, разговоры о переменах). Многие практики мотивационного интервьюирования считают, что дух мотивационного интервью, отражающий уникальное сотрудничество двух экспертов, может быть важнее конкретных техник.

Обучение концепциям зависимости или использование убеждения для изменений могут вызвать сопротивление или нежелание. Используя мотивационное интервьюирование, клиницисты получают больше информации, чем предоставляют. Пациент больше говорит, объясняет, исследует и обдумывает. Клиницисты, использующие подход мотивационного интервьюирования, как правило, спрашивают, а не рассказывают, и слушают, а не советуют. Клиницисты, использующие мотивационное интервьюирование, проявляют интерес к употреблению веществ пациентом, а не к экспертизе по содержанию.

В целом, если врач хочет предоставить информацию, лучше сначала выяснить то, что пациент уже знает, затем попросить разрешения добавить немного дополнительной информации, а затем вызвать реакцию пациента на это. Если врач решает дать совет, это происходит только после получения разрешения (например: «У меня есть несколько предложений, которые вы можете рассмотреть, если хотите их услышать»). Это известно как стратегия «выведи-предоставить-вызвать» или, проще говоря, «спрашивай, делайся, спрашивай».

Изучая опыт и восприятие пациента, мы иногда переосмысливаем его взгляды, чтобы пробудить интерес к переменам. Например, когда пациент говорит, что он «действительно может держать [своё] алкоголь», вместо того чтобы предоставлять информацию о толерантности, мы можем переформулировать заявление пациента так: «Вы заметили, что можете пить больше других, и это так сильно на вас влияет. Интересно, может ли это действительно быть для вас риском.» Если пациент спросит разъяснения, мы можем сказать: «Похоже, у вас нет внутреннего сенсора, который бы посылал мозгу сигнал, когда вы уже достаточно выпили. При комфортном употреблении могут быть повреждены органы и ткани. Вот такие риски я имею в виду.»

Мы целенаправленно сосредотачиваемся на исследовании и разрешении двойственности, независимо от того, выбирает ли пациент между воздержанием и продолжением использования, либо между продолжением вредного или с уменьшением вреда.

Практика мотивационного интервьюирования — это совместные отношения с базовым стилем общения (известным под аббревиатурой OARS), который используется во время консультаций или консультационных сессий.

● **Вопросы**о ручке, которые побуждают к дальнейшему проработке и анализу

●**Подтверждение**положительных мыслей, действий или идей пациента, которые вызывают положительные чувства во время консультации

●****R-отклонения, указывающие на то, что врач услышал и точно понял пациента

●**Уммарии,**расширяющие базовые отражения, чтобы добавить ощущение импульса или повысить интерес к изменению направления

Эти методы используются для установления взаимопонимания и понимания проблем пациента, устранения разногласий в отношениях лечения, перенаправления пациентов к более полезным аспектам рассмотрения и укрепления приверженности изменениям в устоявшихся отношениях, где терапевтический альянс присутствует.

Мотивационный стиль интервью требует отношений между клиницистом и пациентом, которые по своей сути не иерархичны и сосредоточены на опыте пациента. Иногда мы начинаем этот разговор следующим вопросом: «Я хотел бы уделить несколько минут, поговоря о твоём пьянстве, чтобы лучше тебя понять. Вместо того чтобы рассказывать мне о своих симптомах или проблемах, как я бы сказал, если бы ты пришёл с простудой, пожалуйста, расскажи немного о своём обычном дне и о том, как пить вписывается в тебя.»

Принципы — Принципы мотивационного интервьюирования включают выражение эмпатии, развитие несоответствия, сопротивление и поддержку самоэффективности [1,5]. Теоретическая основа этих принципов описана выше (см. «Психологическая теория » выше). Больше рекомендацийЛОР-конструкции мотивационного интервьюирования не уточняют эти принципы, поэтому их реже преподают клиницистам.

Проявляйте эмпатию — мы устанавливаем контакт с пациентами и взаимодействуем с ними, стремясь понять их точку зрения, выражая эмпатию к их ситуации и оценивая готовность к переменам. Например, у пациента с долгой историей опиоидной зависимости можно сказать: «Ваше употребление героина и рецептурных наркотиков привело вас к очень страшному состоянию, но теперь вы здесь, чтобы задуматься, что с этим делать.»

Развивайте несоответствие — Получение восприятия пациента того, насколько его текущее поведение соответствует ожидаемому, может помочь совместно выявить расхождения между ними. В качестве примера мы можем спросить (стараясь избежать сарказма): «Расскажите подробнее о том, как употребление алкоголя в таком режиме соответствует вашим планам продвинуться в обучении.» Эти несоответствия могут иллюстрировать негативные последствия, если поведение пациента не изменится. Они помогают пациенту сосредоточиться на конкретной цели изменения поведения и создать мотивацию для её изменения. Развитие несоответствия также может возникать из-за выявления у пациента восприятия его текущих положительных качеств и того, как их можно расширить, а также вероятных положительных результатов при таком изменении. Например, мы можем сказать: «Значит, тебе уже довольно долго удаётся держать тяжёлые наркотики подальше от своей жизни. Ты гордишься тем, что сделал. Как это относится к твоему курению?»

Идите с сопротивлением — Вместо того чтобы выступать за перемены (то есть противостоять сопротивлению пациента), мы идём с сопротивлением, позволяя пациенту приводить аргументы в пользу изменений.

Например, если пациент говорит: «Я даже не тот, кто с проблемой. Жена уговаривала меня зайти, но с алкоголем проблем нет.» Можно сказать: «Для тебя было важно успокоить жену, зайдя внутрь. Тем не менее, вы не уверены, что ваше употребление алкоголя — какая-то проблема. Расскажите немного о том, как алкоголь вписывается в вашу жизнь.» Когда пациент начинает говорить о пьянстве и, возможно, положительных эффектах алкоголя, он может естественно проявить «другую сторону» или негативные эффекты.

Если пациент не предоставит эту информацию, мы можем учесть его комментарии и затем спросить об этом. «Значит, тебе действительно нравится выпить, чтобы расслабиться после тяжёлого рабочего дня, и, похоже, четыре-шесть бутылок пива за вечер тебе подходят. А как насчёт другой стороны? Есть ли какие-то минусы твоего пьянства, с твоей точки зрения?»

Такой подход иногда побуждает пациента обсуждать противоречивые или амбивалентные чувства по отношению к употреблению алкоголя (или других веществ), но нейтрально, чтобы пациент не чувствовал себя осуждённым. Используя эти методы, клиницисты с мотивационным интервьюированием вызывают у пациента амбивалентность по отношению к употреблению веществ, и обсуждение обычно даёт импульс к разрешению амбивалентности, когда пациент осознаёт её.

Поддержка самоэффективности — Самоэффективность — это вера в то, что человек может достичь определённого поведения. Например, у пациента может быть самоэффективность, позволяющая избегать употребления наркотиков дома, даже если он меньше уверен, что сможет избежать употребления у друга. Клиницист должен помнить, что ответственность за изменение — это ответственность пациента — принять решение о изменениях, составить план для достижения изменений и реализовать этот план; Роль клинициста — направлять и поощрять эти процессы. Мы можем поддержать самоэффективность, отражая её, а затем задаём ключевой вопрос, как в этом примере: «Значит, вы решили сократить или даже исключить употребление кокаина. Дома вы избавились от всех своих принадлежностей и не планируете приносить туда больше наркотиков. Так что главная область, которая всё ещё немного заманчива, — это когда вы навещаете друга, и у него может быть что-то и предложить вам. Что ты хочешь сделать с этим искушением?»

Специфические техники — Поток мотивационного интервьюирования характеризуется как включающий четыре процесса [3]: вовлечение, фокусирование, вызывание/расширение сил и планирование. В каждом процессе применяются определённые техники.

Вовлечение — Осознанное взаимодействие с пациентом может задать основу для быстрого и вознаграждающего прогресса, а неспособность построить отношения, основанные на взаимном уважении и сотрудничестве, может привести к разочарованию как у клинициста, так и у пациента. Несколько процедур могут конструктивно внести вклад в собеседование с пациентом, например:

●Совместное определение повестки для беседы

●Предоставление информации с уважением

●Выявление сильных сторон пациента

Виньетка сравнивает процесс вовлечённости с помощью мотивационного подхода интервью с немотивационным подходом (таблица 1). В мотивационном интервью клиницист использует рефлексивное слушание на протяжении всего интервью, с открытыми вопросами и аффирмациями, чтобы поддерживать позитивный и значимый формат разговора. Эти методы ставят пациента в положение отстаиваться за перемены (отказ от курения) и дают ей возможность рассмотреть варианты, которые помогут ей двигаться к переменам. Клиницист не осуждает, любознателен и ориентирован на пациента.

Следующие шаги служат шаблоном для использования OARS для облегчения процесса вовлечения, создавая основу для конструктивного обсуждения изменений.

●Какие у вас опасения по поводу вашей [проблемы со здоровьем]?

●Отражай то, что слышишь.

●Подтвердите мысли, действия или чувства пациента по поводу проблемы.

●Расскажи подробнее. (Открытые вопросы.)

●Отражай то, что слышишь.

●Кратко изложите основные моменты.

Фокусировка — следующий процесс — это сосредоточение или разработка единого направления для обсуждения в текущем разговоре среди множества потенциальных вопросов широкой повестки в области здравоохранения. Поскольку у большинства пациентов множество жизненных проблем, а иногда и несколько проблем со здоровьем, обычно существует множество возможных тем, на которых стоит сосредоточиться. Помощь пациенту сосредоточиться на одном-двух конкретных изменениях с большей вероятностью приведёт к реальным изменениям, чем создание длинного списка изменений, которые могут быть слишком ошеломляющими.

Для формирования мотивации мы помогаем пациентам сосредоточиться на изменениях, которые они могут внести, обычно на маленьких шагах, которые могут быстро добиться успеха. Когда пациенты добиваются успеха, их часто поощряют и вдохновляют на попытки попробовать ещё более масштабные изменения.

Виньетка сравнивает подход к мотивационному интервьюированию пациента с немотивационным подходом, иллюстрируя техники мотивационного интервьюирования для вовлечения пациента в изменение поведения после инфаркта миокарда (таблица 2). В мотивационном интервью клиницист отражает опасения пациента и выражает его мысли и чувства о том, на чём сосредоточиться, чтобы восстановить здоровье его сердца. Вместо того чтобы врач советовал, какие изменения внести из множества вариантов, пациент выбирает две цели поведения, которые готов изменить (алкоголь и физические упражнения), и привлекает помощь и экспертизу специалиста для планирования успеха.

Следующие шаги служат шаблоном для использования OARS для облегчения процесса фокусировки:

Расскажите о одной части этой [проблемы со здоровьем], которую вы сейчас больше всего хотите изменить (открытый вопрос, сужающая повестку).

●Отражай то, что слышишь.

●Подтверждайте мысли, поступки человека или Чувства по этому поводу.

●Исследуйте ценности, связанные с одной частью (развивайте несоответствие между текущим поведением и ценностями). (См. раздел «Развить несоответствие » выше.)

●Отражай то, что слышишь.

●Как всё изменится, когда вы сделаете эти изменения? Что было бы лучшим в этом изменении? (Открытые вопросы.)

●Кратко изложите основные моменты.

Расширение прав и возможностей — следующий процесс вызывания, также известный как расширение возможностей [20]. В то время как мотивационное интервьюирование стремится выявить перспективы пациента на протяжении всего разговора, здесь вызывание подразумевает выявление определённой части перспективы пациента: мыслей, которые движут его к переменам. Заявления о причинах перемен, способности к изменениях, необходимости перемен, желании перемен, уже предпринятых шагах к переменам и приверженности переменам считаются «разговорами о переменах».

В процессе вызова мы стремимся понять мысли и чувства пациента, соответствующие здоровым изменениям. Например, если пациент говорит: «Я хотел бы скоро бросить курить», наш ответ звучит так: «Каковы ваши причины, по которым вы хотите бросить? Как ты можешь это сделать?»

В виньетке (таблица 3) клиницист, использующий мотивационное интервьюирование, использует линейки масштабирования и ключевые вопросы, чтобы вызвать разговор о переменах. Линейки масштабирования — это техника, предназначенная для получения числового значения («по шкале от 0 до 5, где 5 — наибольшее») для важности, уверенности или готовности, а затем задаёт вопрос вроде: «Что делает это 5, а не 0?» Пациент не может ответить на следующий вопрос без определённого уровня перемен. Ключевые вопросы — это вопросы с встроенным импульсом, например, в шаблоне ниже (например, «Куда это вас оставляет? Какой следующий шаг?»). Когда пациент выражает разговор о переменах, клиницист должен отразить или повторить его перед пациентом, чтобы подчеркнуть её значимость. Эти шаги помогают укрепить мотивацию пациента к изменениям и подготовить его к процессу планирования.

Следующие шаги служат шаблоном для использования OARS для вызова разговора о переменах:

●Расскажите, почему такие изменения были бы полезны для вас. (Открытый вопрос.)

●Отражай то, что слышишь.

●Почему для вас это изменение важно? Что может произойти, если вы не внесёте эти изменения? (Открытые вопросы.)

●Подтверждайте мотивацию пациента и отражайте его видение будущего. (Утверждение и краткое содержание.)

●Что это оставляет тебя? Какой следующий шаг? (Ключевые вопросы — открытые вопросы с встроенным импульсом.)

Планирование — Последний процесс в мотивационном интервью (или серии разговоров) — это планирование. Хотя формальное планирование изменений не всегда входит в мотивационное собеседование, большинство мотивационных разговоров содержат хотя бы концептуальные аспекты, а возможно, и практические аспекты планирования изменений. Планирование включает изучение конкретных барьеров и способствующих изменениям и по сути является процессом решения проблем, в ходе которого пациент рассматривает, как внести изменения, как справляться с трудностями и как измерять успех. Виньетка (таблица 4) иллюстрирует мотивационный пример процесса планирования, согласованный с мотивационным интервьюированием.

Обычно мы начинаем процесс планирования с краткого изложения на сегодняшний день, включая упоминание прошлых успехов. Помощь пациентам в воспоминаниях прошлых успехов может разжечь в них огонь к переменам. Вместо того чтобы вызывать «причины» с помощью разговоров о переменах, мы вызываем приверженность по шкале от 0 до 5, чтобы оценить уверенность пациента в изменениях. Используя размышления и краткие резюме, мы поддерживаем автономию пациента и планируем изменения. Мы также оказываем поддержку при необходимости.

Следующие шаги служат шаблоном для использования OARS для разработки плана изменений:

●Какие изменения вы хотите внести?

●Каковы важные причины для этого изменения сейчас?

●Какой первый шаг? Что ещё?

●Кто может помочь?

●Что может помешать?

Механизмы улучшения — обзорная статья, анализирующая связь между поведением терапевта, поведением пациентов и последующих результатами пациентов в 19 контролируемых исследованиях мотивационного интервьюирования показала три конструкции мотивационного интервьюирования, связанные с исходами пациентов [21]:

●Разговор о смене пациента или намерение изменить язык связаны с лучшими результатами.

●Восприятие расхождений пациентами связано с лучшими результатами.

●Мотивационное интервьюирование — непоследовательное поведение, такое как предоставление советов без разрешения или предупреждения, связано с худшими последствиями.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ —

Мотивационное собеседование, по-видимому, снижает употребление веществ сразу после вмешательства и в течение до одного года по сравнению с отсутствием вмешательства. Однако, по сравнению с обычным лечением или другим активным вмешательством (например, психообразованием, кейс-менеджментом), влияние на употребление психоактивных веществ похоже на краткосрочное и долгосрочное наблюдение [2,22].

Например, в обновлённом мета-анализе, изучающем использование мотивационного интервьюирования в лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (93 исследования, n = 22 776), мотивационное интервьюирование по сравнению с отсутствием вмешательства привело к снижению степени употребления веществ после вмешательства (шесть исследований, n = 471; стандартизированная средняя разница 0,48, 95% ДИ 0,07-0,89) и в течение до одного года (16 исследований,  n = 3137; стандартизированная средняя разница 0,12, 95% ДИ 0,05-0,2) [22]. Однако при насмотре более одного года мотивационное интервью по сравнению с отсутствием вмешательства показало схожие результаты по употреблению веществ (девять исследований, n = 1525; стандартизированная средняя разница 0,12, 95% ДИ 0-0,25). Кроме того, мотивационное интервьюирование по сравнению с обычной практикой лечения или другим активным вмешательством приводило к аналогичным эффектам на степень употребления веществ как при краткосрочном, так и при долгосрочном наблюдении. При измерении различия между группами по показателям готовности к изменениям или удержанию лечения не было обнаружено. Гетерогенность методов ограничивает интерпретацию результатов.

В другом исследовании мотивационное интервьюирование сравнивалось с обычным консультированием у 461 человека с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ (SUD) [23]. Мотивационное собеседование привело к снижению использования по сравнению с обычным консультированием, которое продолжалось в течение 12 недель. Однако различий между группами не было выявлено в проценте положительных образцов мочи на вещества.

Было проведено мало исследований, сравнивающих сочетание мотивационного интервьюирования и вмешательства лечения SUD с одним только вмешательством, но первоначальные результаты обнадёживают. Рандомизированное исследование из 105 амбулаторных пациентов с расстройством, связанным с употреблением кокаина, сравнивало детоксикацию и мотивационное интервью с детоксикацией только [24]. Пациенты, получившие мотивационное интервью, увеличили использование поведенческих стратегий совладания и имели меньше положительных результатов на кокаин в начале последующего лечения.

Другие систематические обзоры и мета-анализы показали, что мотивационное интервьюирование эффективно в лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, у подростков [25] и студентов колледжей [26], а также в прекращении курения [27]. Дополнительные результаты включают:

●С помощью обучения мотивационное интервьюирование может эффективно проводиться врачами, консультантами и другими клиницистами; Профессиональная роль, по-видимому, не влияет на эффективность мотивационного интервьюирования [28].

●Мотивационное интервьюирование обычно достигает своих результатов за одну-четыре сессии [28]. Мотивационное собеседование, по-видимому, требует «минимальной дозы» примерно 20 минут. Больше сеансов связаны с большей эффективностью.

ОБУЧЕНИЕ —

Как и многие другие клинические навыки, мотивационное собеседование требует времени и практики, чтобы научиться хорошо справляться. Систематический обзор методов обучения в мотивационном интервьюировании показал, что хотя большинство методов способствуют навыкам мотивационного интервьюирования, те, что используют объективную систему оценки и обратной связи (кодирование специфических мотивационных навыков интервьюирования с последующим поведенческим коучингом), способствуют более широкому, более глубокому обучению с устойчивым влиянием на навыки практика [29]. Исследования показывают, что для многих практиков развитие навыков мотивационного интервьюирования может быть эффективно облегчено с помощью [29-31]:

●Повторение концепций мотивационного интервьюирования — либо через чтение, либо участие в мастер-классе

●Затем следует практика мотивационных навыков интервью и записи

●Последующее клиническое руководство и коучинг на основе оценки навыков

Систематический обзор и мета-анализ 21 исследования семинаров по мотивационному интервьюированию показали, что предоставление коучингов и обратной связи участникам после завершения семинара предотвращает снижение их мотивационных навыков через три и шесть месяцев, по сравнению с участниками, которые не получили последующие вмешательства [32 Существовала сильная связь между частотой и продолжительностью обратной связи/коучинга и её эффективностью. Три-четыре сессии коучинга/супервизора в течение шести месяцев были достаточны для поддержания мотивационных навыков интервьюирования после участия в семинаре.

Несколько исследований по обучению медицинских специалистов показали, что использование веб-обучения, стандартизированных пациентов, обучения на мастерских и клинического супервизирования могут способствовать освоению навыков мотивационного интервьюирования [33-39].

Веб-сайт, управляемый некоммерческой сетью тренеров по мотивационному интервьюированию , предоставляет международный список тренеров с опытом обучения медицинского персонала использованию мотивационных интервью.

Информация также доступна в виде книг о применении мотивационного интервьюирования в здравоохранении [40] и о развитии специфических навыков мотивационного интервьюирования [41].

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство Общества: расстройство употребления опиоидов и отмена» и  «Ссылки на рекомендации Общества: расстройство и отмена бензодиазепинов »,  а также «Ссылки на руководство Общества: расстройства употребления алкоголя и отмена»,  а также «Ссылки на руководство Общества: расстройство употребления стимуляторов и ломка » и  «Ссылки на руководство Общества: расстройство употребления каннабиса и отмена».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Обзор** – Мотивационное интервьюирование — это директивный, ориентированный на пациента подход, направленный на то, чтобы помочь людям изменить поведение, наносящее вред здоровью или социальной жизни. Мотивационное интервьюирование используется для усиления внутренней мотивации человека к переменам путём исследования и разрешения амбивалентности, а также поощрения движения к более полной жизни в соответствии с глубокими жизненными ценностями и надеждами. (См. раздел «Введение » выше.)

●**Показания **– Кандидатами на мотивационное собеседование являются люди из разных сфер нездорового употребления психоактивных веществ — от риска употребления алкоголя или наркотиков до людей с тяжёлым расстройством, связанным с употреблением веществ (SUD). Мотивационное интервьюирование применялось для различных возрастных групп, в различных условиях (включая первичную медико-санитарную помощь, специализированную медицинскую помощь и систему уголовного правосудия), а также для применения различных веществ. (См. раздел «Указания » выше.)

●**Стиль **– Основной стиль общения в мотивационном интервьюировании (известном под аббревиатурой OARS) состоит из:

• **Вопросы**о ручке, которые поощряют дальнейшее размышление и размышления.

• **Утверждения, которые вызывают**положительные эмоции во время консультации.

•**** R-отклонения, которые указывают на то, что врач услышал и точно понял пациента.

• **Уммария,**расширяющие базовые рефлексии, чтобы добавить ощущение импульса или пробудить интерес к изменению направления. (См. выше раздел «Мотивационное интервьюирование».)

●**Принципы** – Принципы мотивационного интервьюирования включают выражение эмпатии, развитие несоответствия, сопротивление и поддержку самоэффективности. (См. раздел «Принципы » выше.)

●**Техника **– Поток мотивационного интервьюирования включает четыре процесса: вовлечение, фокусирование, вызывание вызова и планирование. Для каждой фазы показаны конкретные техники. (См. раздел «Специфические техники » выше.)

●**Администрирование** — мотивационное собеседование обычно проводится в формате одной-четырёх сессий продолжительностью от 15 до 45 минут. Требуется минимальная продолжительность 20 минут, а эффективность увеличивается при увеличении количества сеансов. (См. выше «Администрация ».)

У пациентов с SUDs мы рекомендуем проводить лечение, включающее мотивационное интервьюирование — либо в виде монотерапии, либо в сочетании с другими вмешательствами, а не без мотивационного интервьюирования (Grade 2B). Лечение определённых веществ обсуждается отдельно. (См. выше разделы «Эффективность » и  «Расстройство употребления алкоголя: психосоциальное управление»,  «Кратковременные вмешательства при нездоровом употреблении алкоголя и других веществ у взрослых»,  а также «Расстройство употребления алкоголя: фармакологическое управление» и  «Расстройство употребления каннабиса: клинические особенности, скрининг, диагностика и лечение» и  «Расстройство употребления стимуляторов: обзор лечения» и  "Расстройство, связанное с употреблением стимуляторов: психосоциальное управление" и "Опиоидное расстройство: фармакологическое управление" и "Опиоидное расстройство: психосоциальное управление".)

●**Обучение** – По нашему опыту, наилучшее развитие навыков мотивационного интервьюирования происходит через участие в мастер-классах, включающих введение в концепции мотивационного интервьюирования, практику навыков мотивационного интервьюирования и персонализированный коучинг, продолжение и расширение опыта обучения. Также доступна информация в книжном виде о применении мотивационного интервьюирования в здравоохранении и о развитии специфических навыков мотивационного интервьюирования. (См. раздел «Тренировки » выше.)

# ССЫЛКИ

* Миллер WR, Роллник С. Мотивационное интервью: подготовка людей к переменам, 2-е изд., Guilford Press, Нью-Йорк, 2002.
* Smedslund G, Berg RC, Hammerstrøm KT и др. Мотивационное собеседование по поводу злоупотребления веществами. Cochrane Database Syst Rev. 2011; :CD008063.
* Миллер WR, Роллник С. Мотивационное интервьюирование, Guilford Press, Нью-Йорк, 2012.
* Миллер принимающий, Роуз GS. К теории мотивационного интервьюирования. Am Psychol 2009; 64:527.
* Миллер Р.Р., Роллник С. Мотивационное интервьюирование: подготовка людей к изменению зависимого поведения, 1-е изд., Guilford Press, Нью-Йорк, 1991.
* Прохаска JO, Velicer WF. Транстеоретическая модель изменения поведения в области здоровья. Am J Health Promot 1997; 12:38.
* Маркланд Д., Райан Р.М., Тобин В., Ролник С. Мотивационное интервьюирование и теория самоопределения. J Soc Clin Psychol 2005; 24:811.
* Фредриксон, BL. Теория расширения и развития позитивных эмоций. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2004; 359:1367.
* Фредриксон BL, Лосада МФ. Позитивный аффект и сложная динамика человеческого процветания. Am Psychol 2005; 60:678.
* Miller WR, Zweben A, DiClemente CC и др. Руководство по мотивационной терапии: клиническое исследовательское руководство для терапевтов, лечащих людей с злоупотреблением алкоголем и зависимостью, NIAAA/NIH, Роквилл, Мэриленд, 1999.
* Марлатт GA, Карри С, Гордон младший. Лонгитюдный анализ самостоятельного отказа от курения. J Consult Clin Psychol 1988; 56:715.
* Амрайн П.С., Миллер Р.Р., Яне С.Э. и др. Язык обязательств клиента во время мотивационного интервью предсказывает исходы употребления наркотиков. J Consult Clin Psychol 2003; 71:862.
* Бем DJ. Самовосприятие: альтернативная интерпретация феноменов когнитивного диссонанса. Psychol Rev. 1967; 74:183.
* Голлвитцер П.М., Ширан П. Намерения реализации и достижение целей: мета-анализ эффектов и процессов. Adv Exp Soc Psychol 2006; 38:69.
* Бандура А. Человеческое агентство в социально-когнитивной теории. Am Psychol 1989; 44:1175.
* Хеттема Дж, Стил Дж, Миллер РЕСИВЕР. Мотивационное собеседование. Annu Rev Clin Psychol 2005; 1:91.
* Вагнер CC, Ингерсолл KS. Мотивационное вмешательство в группах, Guilford Press, 2013.
* Санта-Ана Э.Дж., ЛаРоу С.Д., Гебрегзиабхер М., и др. Рандомизированное контролируемое исследование группового мотивационного интервьюирования у ветеранов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2021; 223:108716.
* Ролник С, Миллер WR. Что такое мотивационное собеседование? Behav Cogn Psychother 1995; 23:325.
* Миллер Р.Р., Роллник, С. Мотивационное интервьюирование: помощь людям в изменениях и росте, 4-е изд., Guilford Press, 2023.
* Apodaca TR, Longabaugh R. Механизмы изменения в мотивационном интервьюировании: обзор и предварительная оценка доказательств. Зависимость, 2009; 104:705.
* Швенкер Р., Дитрих К.Э., Хирпа С. и др. Мотивационное собеседование для снижения употребления веществ. Cochrane Database Syst Rev. 2023; 12:CD008063.
* Ball SA, Martino S, Nich C и др. Site Matters: многостороннее рандомизированное исследование терапии мотивационного усиления в общественных клиниках по лечению наркозависимости. J Consult Clin Psychol 2007; 75:556.
* Стоттс А.Л., Шмитц Дж.М., Роудс Х.М., Грабовски Дж. Мотивационное интервьюирование с пациентами, зависящими от кокаина: пилотное исследование. J Consult Clin Psychol 2001; 69:858.
* Тейт РД, Халс ГК. Систематический обзор эффективности краткосрочных вмешательств с использованием веществ подростками по типу препарата. Drug Alcohol Rev. 2003; 22:337.
* Кэри KB, Скотт-Шелдон LA, Кэри MP, ДеМартини, KS. Индивидуальные вмешательства для снижения употребления алкоголя среди студентов колледжей: метааналитический обзор. Addict Behav 2007; 32:2469.
* Лай ДТ, Кэхилл К, Цинь И, Тан Дж. Л. Мотивационное собеседование для отказа от курения. Cochrane Database Syst Rev. 2010; :CD006936.
* Рубак С, Сандбек А, Лауритцен Т, Кристенсен Б. Мотивационное интервьюирование: систематический обзор и мета-анализ. Br J Gen Pract, 2005; 55:305.
* Мэдсон MB, Loignon AC, Lane C. Обучение мотивационному интервьюированию: систематический обзор. J Subst Abuse Treat 2009; 36:101.
* Сёдерлунд ЛЛ, Мэдсон МБ, Рубак С, Нильсен П. Систематический обзор подготовки по мотивационному интервьюированию для врачей общей медицинской помощи. Консультации по образованию пациентов 2011; 84:16.
* Мартино С, Кэннинг-Болл М, Кэрролл К.М., Раунсавилл Б.Дж. Пошаговый подход на основе критериев для обучения консультантов мотивационному интервьюированию. J Subst Abuse Treatment 2011; 40:357.
* Schwalbe CS, Oh HY, Zweben A. Поддержание мотивационного интервьюирования: мета-анализ тренинговых исследований. Addiction 2014; 109:1287.
* Абрамовиц С.А., Флаттери Д., Франсес К., Берри Л. Связывание мотивационной программы интервьюирования с моделью хронического ухода. J Gen Intern Med 2010; 25 Suppl 4:S620.
* Knight KM, Parr M, Walker D, Shalhoub J. Веб-пакет обучения по оценке HEEADSSS и техникам мотивационного интервьюирования: многопрофильный опрос оценки. Med Teach 2010; 32:790.
* Роман Б, Борхес Н, Моррисон АК. Обучение навыкам мотивационного собеседования студентов третьего курса стажировки по психиатрии. Академическая психиатрия, 2011; 35:51.
* Куччаре М.А., Кетрозер Н., Уилборн П., и др. Обучение мотивационному интервью персоналу первичной медицинской помощи в Администрации здравоохранения ветеранов. J Gen Intern Med 2012; 27:953.
* Daeppen JB, Fortini C, Bertholet N и др. Обучение студентов-медиков проведению мотивационного интервьюирования: рандомизированное контролируемое исследование. Консультации по образованию пациентов 2012; 87:313.
* Триана AC, Олсон MM, Тревино DB. Новая парадигма обучения изменению поведения: последствия для ординатуры по семейной медицине и психиатрии. BMC Med Educ 2012; 12:64.
* Haeseler F, Fortin AH 6-й, Pfeiffer C и др. Оценка учебной программы мотивационного собеседования для студентов-медиков 3-го класса с использованием стандартизированного случая пациента. Консультации по образованию пациентов 2011; 84:27.
* Ролник С., Миллер WR, Butler CC. Мотивационное интервьюирование в здравоохранении: помощь пациентам в изменении поведения., The Guilford Press, Нью-Йорк, 2008.
* Розенгрен ДБ. Развитие мотивационных навыков интервьюирования: рабочая тетрадь для практику, 2-е изд., Guilford Press, 2017.Тема 16752 Версия 28.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Substance use disorders: Motivational interviewing
Author:Karen Ingersoll, PhD, ABPP Section Editor:Murray B Stein, MD, MPH Deputy Editors:Michael Friedman, MDSara Swenson, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Motivational interviewing is a counseling style that guides a person through a patient-centered conversation to help the person consider whether there is a health-related behavior (or set of behaviors) to change, how to do it, and most importantly, why to make a change. Motivational interviewing is used to enhance intrinsic motivation to change by exploring and resolving ambivalence [1]. Motivational interviewing has been found to reduce substance use among individuals with substance use disorders (SUDs) [2].

This topic describes the theoretical foundation, indications, assessment, practice, efficacy, and administration of motivational interviewing. Brief intervention for unhealthy alcohol and other drug use and other treatments for SUD are described separately.

●(See  "Brief interventions for unhealthy alcohol and other substance use in adults".)

●(See  "Alcohol use disorder: Psychosocial management".)

●(See  "Acute opioid intoxication in adults".)

●(See  "Opioid use disorder: Pharmacologic management".)

●(See  "Cocaine use disorder: Epidemiology, clinical features, and diagnosis".)

●(See  "Stimulant use disorder: Treatment overview".)

●(See  "Stimulant use disorder: Psychosocial management".)

OVERVIEW —

Motivational interviewing is a counseling approach in which clinicians use a patient-centered stance paired with eliciting techniques to help patients explore and resolve their ambivalence about changing behaviors that are not healthy or optimal. It has a collaborative, autonomy-supporting, and evocative style (known as “motivational interviewing spirit”) in which clinicians seek to understand patients’ perspectives on substance use, while guiding them toward considering changing one or more behaviors. Sometimes this may involve building awareness of a discrepancy between the patient’s current and hoped-for self. The clinician avoids confrontation, and supports patients’ optimism about the possibility and value of change.

People with unhealthy substance use often have mixed feelings and thoughts about their smoking, drug, and alcohol use. While they may be aware of negative consequences associated with substance use, they also get pleasure from it (eg, intoxication, disinhibition, and socialization). They often remain conflicted or ambivalent about changing their behavior until their perception of the risks and benefits of substance use shifts. Understanding and resolving this ambivalence is central in motivational interviewing.

Key processes in motivational interviewing include engagement, focusing, evoking, and planning [3] (see 'Specific techniques' below). Clinicians using motivational interviewing build rapport and engage the patient with a warm, nonjudgmental attitude. They elicit the patient’s ideas and feelings about a range of current behaviors, how these fit with the patient’s hopes and values, and whether the patient can imagine better options than the current behaviors. During this process, they focus on particular changes that the patient wants to make and match the agenda to the patient’s priorities. The clinician elicits the patient’s own reasons and rationale for possible changes, referred to as “change talk.” Simultaneously, the clinician manages “sustain talk,” or arguments for staying the same, by attending to it only as much as needed before pivoting back to strengthening change talk. A key skill for the clinician is to pay more attention to change talk than sustain talk by evoking, reflecting, and strengthening it. Once people are resolved to change, they can often do it on their own. Thus, while not essential, motivational interviewing can include processes of planning for and activating changes. The motivational interviewing clinician may continue to assist the person as they make changes, especially as motivational interviewing is focused more on discussing the “whether” and “why” to change than the “how.”

THEORETICAL FOUNDATION

Conceptual model — A conceptual model of motivational interviewing has yet to fully emerge, but components can be described. The “motivational spirit” stance (see 'Overview' above) is maintained across sessions, demonstrating empathy for the patient while providing enough direction to guide the patient toward considering a change. The developing model suggests that if the clinician shows motivational interviewing spirit and provides both empathy and direction, patients will show higher engagement, lower resistance, and higher change talk in motivational interviewing sessions. This should translate to better outcomes.

Two active components have been proposed as leading to the efficacy of motivational interviewing [4].

●A **relational component** that includes empathizing, collaborating, evoking patient talk about their perspectives, and supporting patient autonomy via empowerment.

●A **technical component** that includes evoking and reinforcing change talk, while reducing the patients’ sustain talk. These components may or may not be unique to motivational interviewing.

Psychological theory — Principles of motivational interviewing [1,5] are grounded in psychological theory and models, and in some cases, research evidence. The clinical implementation of these principles is described later in the topic. (See 'Principles' below.)

Motivational interviewing facilitates behavior change partly by accepting the patient’s current level of readiness for change and refraining from pushing for change that the patient is not ready for. This respectful approach is consistent with the transtheoretical model (TTM) [6], which outlines how people make deliberate changes, especially eliminating unhealthy behaviors and beginning new, healthier behaviors. In the TTM, behavior change is seen as a process that progresses from low awareness and no intention to change, through high awareness and active efforts to initiate or maintain change. Readiness to change is discussed in more detail separately. (See  "Brief interventions for unhealthy alcohol and other substance use in adults".)

Motivational interviewing techniques foster a different vision of the self and desired behaviors, consistent with modern emotions theory and self-determination theory (SDT) [7]. The focus of this process is building internal motivation to change and eliciting the patient’s propensity for positive growth. These are the central sources of motivation according to SDT. SDT suggests that motivational interviewing focuses on autonomous motivations for behaviors that lead toward desired outcomes, including intrinsic rewards, extrinsic gain, or increased consistency between one’s values and identity.

Resolving ambivalence is usually viewed as a cognitive task done to make a choice. It also has critical emotional elements that should not be overlooked. Motivation can be described as a process of opening up to new experiences while actively creating resources to support change [8,9]. Evoking a positive emotion such as interest may lead to greater openness. When patients experience interest, wonder, or curiosity, their cognitive focus broadens to consider novel options. Increased flexibility in conceptualizing situations may then facilitate resolution of ambivalence, increase openness to engage in activities that lead toward change, and inspire action.

When taking action in the new direction, patients may improve certain skills and increase the likelihood of achieving a desired outcome, consistent with social cognitive theory. This increases confidence, sense of accomplishment, self-esteem and positive mood, and creates more resources for the person to use for even more profound changes, consistent with the “broaden-and-build theory” of emotion [8].

Rolling with resistance is supported by interpersonal theory, which has shown that a friendly style elicits reciprocal friendly responses, while a hostile style elicits a hostile response [10]. Interpersonal theory also suggests that a dominant interpersonal style pulls for submissive behavior (or sometimes, for reciprocal dominant behavior), while submission pulls for dominant behavior. For many people in a leadership role, it is natural to default to a more dominant style. Warm dominance includes being outgoing, encouraging, praising, and suggesting, while cold dominance includes directing, warning, confronting, or disapproving.

Studies have found that patients reduced substance use after making verbal commitments to change [11,12]. Explanations for this relationship have been derived from several theories:

●Self-perception theory focuses on the patient noticing their own speech and making their behavior consistent with what they have said [13].

●Implementation intentions theory emphasizes processes underlying making a commitment and taking action on it [14].

●Social cognitive theory emphasizes both observational learning and experience as informing the development of self-efficacy and success in changing behavior [15].

Conceptualization of unhealthy substance use — In the context of motivational interviewing, whether or not a patient has a substance use disorder (SUD) is less relevant than the patient’s perception that they should make some changes in their lives. Clinicians using motivational interviewing in patients with a history of substance dependence may elect to gain the patient’s permission to provide evidence-based advice to avoid drinking and drug use altogether; but in a motivational interviewing approach, the patient’s perspective on their addictive behaviors is more important than the clinician’s perspective.

Rather than conceptualizing the patient as having an SUD, they would be understood as being stuck in unhealthy behaviors, and thus, can become unstuck. Unhealthy behavior patterns are seen as the result of competing motivations to make changes and to remain the same. When the benefits of changing outweigh the costs, and when remaining the same is less desirable than changing, the model suggests that people proceed with attempting to add new behaviors inconsistent with the current SUD behaviors, and directly changing or eliminating SUD behaviors.

INDICATIONS —

Candidates for motivational interviewing include people across the continuum of unhealthy substance use, from at-risk drinking or drug use to those with severe alcohol and other substance use disorders (SUDs). Motivational interviewing has been used for varied age groups, diverse settings (including in the criminal justice system), varied substances, and associated behaviors, with varied goals.

There are no data indicating that certain subgroups of patients with an SUD are more or less likely to benefit from motivational interviewing. A meta-analysis suggested that motivational interviewing appears to be no more effective when patients and clinicians are matched on the basis of racial, ethnic, or cultural characteristics [16].

There are no absolute contraindications to motivational interviewing. Patients with cognitive impairments or reduced abilities to think abstractly might have difficulty imagining the potential benefits of change or deciding among potential strategies for change.

ASSESSMENT —

Assessment is less formal and less structured than a typical psychological or psychiatric interview. We gather information about the individual’s experiences throughout the process.

Open-ended questions and reflective listening — We use open-ended questions and reflective statements to develop an understanding of the patient’s perspective and context.

●**Reflective listening **– This technique involves careful listening, followed by hypothesizing what the patient might mean, then feeding back this hypothesis to the patient in the form of a statement. As an example, if a patient says, “I have tried to quit using drugs so many times,” we would hypothesize that the patient is discouraged, and state, “It hasn’t been easy to stick to your plans to quit using.” The patient can then agree, usually signified by continuing the conversation, or may clarify their statement. In this way, reflective listening is iterative and self-correcting.

●**Open-ended questions** – Open questions are preferred in motivational interviewing because they get the patient talking. A goal in motivational interviewing is to increase patient speech while reducing clinician speech so that the patient’s perspective is elicited fully. As an example of an open question, we might say, “Tell me about your use of alcohol and drugs.” A clinician asking a closed question might ask, “How many times have you used alcohol or other drugs this week?” Open questions generally evoke more responses than closed questions. Open questions about the patients’ own concerns or thoughts about their issues tend to evoke the most change talk.

In conducting an initial interview with motivational interviewing, we seek to understand the patient’s perspective as fully as possible. We do not have a specific list of assessment questions or domains in mind at the start of motivational interviewing for substance use disorder. We typically query content areas such as the patient’s:

●Concerns and reasons for coming to the session

●Concerns about substance use patterns and benefits from the substance

●Hopes for the future, including whether the patient wants to consider reducing or ceasing substance use

Many clinicians using motivational interviewing defer reviewing any formal patient assessments (eg, from other clinicians, from law enforcement authorities) until after the initial session. This allows them to focus on the patient’s perspective during the first session rather than that of others. It can be useful to elicit the patient’s perspective on what is likely to happen with their spouse, probation officer, boss, or others if they choose one or another behavioral path.

Readiness to change — We assess the patient’s readiness to change and customize the strategies used in treatment by focusing on the patients concerns and ideas about change. Readiness to change is discussed above and in greater detail separately. (See 'Psychological theory' above and  "Brief interventions for unhealthy alcohol and other substance use in adults".)

As an example, in response to a patient who states, “I’d like to cut back further on smoking, but the withdrawal really gets to me,” we might offer, “You’ve already made progress towards quitting by cutting back, but giving it up completely, and the withdrawal you experience, are tough.” In this way, we address the ambivalence so common in the contemplation stage of change.

Patient readiness for change can fluctuate within a single discussion in the same clinical encounter. By maintaining a patient-centered perspective and eliciting patient readiness to change, rather than using pressure to motivate change, we can avoid evoking resistance by getting “ahead” of the patient in readiness for change. The patient then feels understood and respected, and is more willing to engage in a consideration of change. Stages of readiness to change and their assessment are described in detail separately. (See  "Brief interventions for unhealthy alcohol and other substance use in adults".)

Motivational enhancement therapy — Motivational enhancement therapy (MET), a four-session variant of motivational interviewing, includes structured, specific assessment of the patient’s substance use (including quantitative assessment of consumption) and personalized risk feedback based on results of the assessment [10]. In addition to structured assessment of consumption, some forms of MET incorporate measures of the harmful effects of a patient’s substance use.

ADMINISTRATION —

Motivational interviewing is generally provided in one to four one-on-one sessions of 15- to 45-minute duration. A minimum duration of 20 minutes appears to be needed, with greater efficacy associated with more time and more sessions. (See 'Efficacy' below.)

Motivational interviewing in a group format is an emerging method that has been less well studied [17]. In a trial including 118 veterans with alcohol use disorder, group motivational interviewing was found to have a positive effect on frequency of alcohol use and attendance in treatment [18]. Findings included lower rate of heavy episodes (relative risk 0.74, 95% CI 0.59-0.91), fewer alcohol use days (0.79, 95% CI 0.67-0.94), and increase in the number of substance use disorder treatment sessions (2.53, 95% CI 1.99-3.22) and 12-step meetings attended (1.64, 95% CI 1.35-1.98) at three-month follow-up compared with treatment as usual (ie, no motivational interviewing). (See 'Efficacy' below.)

MOTIVATIONAL INTERVIEWING

Style — The practice of motivational interviewing has a “quiet and eliciting” style in which the “therapeutic relationship is more like a partnership… than expert/recipient roles” [19]. Patients have intimate knowledge of themselves; the clinician using motivational interviewing has skill in managing a constructive conversation about change. Clinicians using motivational interviewing provide direct and indirect support for the patient’s autonomy to make choices about alcohol and drug use. This may include continued harmful use, using while reducing harms, or abstinence from using alcohol and/or drugs.

While motivational interviewing has a directive component, leading the patient to explore and resolve ambivalence and initiate change, this directive process is not interpersonally dominant. The clinician using motivational interviewing remains an ally of the patient rather than of the behavior change.

The spirit of motivational interviewing is evocative. We ask questions and reflect the patient’s perceptions in such a way that a new understanding or commitment is evoked through the conversation. We elicit the patient’s perspective to define which behaviors are relevant to their substance use and consequences, explore the patient’s concerns about these behaviors, and elicit the patient’s intention to change or optimism about change (eg, change talk). Many motivational interviewing practitioners believe that the spirit of motivational interviewing, which reflects a unique collaboration between two experts, may be more important than specific techniques.

Providing education about addiction concepts, or using persuasion to change may provoke resistance or reluctance. Using motivational interviewing, clinicians elicit more information than they provide. The patient does more of the talking, explaining, exploring, and considering. Clinicians using the motivational interviewing approach tend to ask rather than tell, and listen rather than advise. Clinicians using motivational interviewing show curiosity about the patient’s use of substances rather than content expertise.

In general, if the clinician wants to provide information, it is best to first elicit what the patient already knows, then ask permission to add a bit more information, followed by eliciting the patient’s reaction to it. If a clinician chooses to provide advice, it is only after asking permission (ie, “I have some suggestions for you to consider about this if you’d like to hear them”). This is known as the “elicit-provide-elicit” strategy or more simply, “ask, share, ask.”

In learning about the patient’s experiences and perceptions, we occasionally reframe the patient’s perspectives to evoke interest in change. As an example, when the patient states that they can “really hold [their] liquor,” rather than providing information about tolerance, we might reframe the patient’s statement in this way: “You’ve noticed you can drink more than others without it affecting you as much. I’m wondering if this might actually be a risk for you.” If the patient asks for clarification we might say, “it sounds like you may not have the internal sensor sending your brain a signal of when you’ve had enough. At the levels you can drink comfortably, there can be some damage to organs and tissues. Those are the risks I mean.”

We maintain a deliberate focus on the goal of exploring and resolving ambivalence, whether the patient is choosing between abstinence and continued use, or between continued unhealthy or reduced-harm use.

Motivational interviewing practice is a collaborative relationship with a basic communication style (known by the acronym OARS) that is used throughout consultation or counseling sessions.

●**O**pen questions that encourage further elaboration and consideration

●**A**ffirmations of positive thoughts, actions, or ideas of the patient that foster positive feelings in the consultation

●**R**eflections that indicate that the clinician has heard and accurately understood the patient

●**S**ummaries that extend the basic reflections to include a sense of momentum or build interest in changing direction

These techniques are used to build rapport and gain understanding of a patient’s issues, to mend rifts in the treatment relationship, to redirect patients to more useful areas of consideration, and to solidify commitment to change in an established relationship where therapeutic alliance is strongly present.

The motivational interviewing style requires a clinician-patient relationship that is inherently nonhierarchical and centered on the patient’s experience. We sometimes introduce this conversation by asking stating the following: “I’d like to spend a few minutes talking about your drinking so I can understand you better. Instead of you telling me about your symptoms or problems like I might if you came in with a cold, please tell me a little bit about your typical day, and how drinking fits in.”

Principles — Principles of motivational interviewing include expressing empathy, developing discrepancy, rolling with resistance, and supporting self-efficacy [1,5]. The theoretical foundation for these principles is described above (see 'Psychological theory' above). More recent constructions of motivational interviewing have not specified these principles and thus they are less often taught to clinicians.

Express empathy — We build rapport with patients and engage them by seeking to understand their perspective, expressing empathy with their situation, and assessing readiness to change. As an example, in a patient with a long history of opioid addiction we might say: “Your use of both heroin and prescription narcotics have brought you to a really scary place, yet you’re here now to consider what to do about it.”

Develop discrepancy — Eliciting the patient’s perceptions of how well their current behaviors match up with their hoped-for behaviors can be a means of collaboratively identifying discrepancies between the two. As an example, we might ask (taking care to avoid any sarcasm), “Tell me more about how drinking in this pattern fits with your plans to take your education further.” These discrepancies can illustrate negative outcomes if the patient’s behavior does not change. They help the patient focus on a particular behavior-change target and build motivation to change it. Developing discrepancy can also result from eliciting the patient’s perceptions of their current good qualities and how they could be expanded, and the likely positive outcomes if such a change was made. For example, we might say, “So you’ve been successful at keeping hard drugs out of your life for quite a while now. You’re proud of what you’ve done there. How does that apply to your cigarette smoking?”

Roll with resistance — Rather than arguing for change (ie, confronting the patient’s resistance), we roll with the resistance, letting the patient make the arguments for change.

As an example, if the patient says: “I’m not even the one with a problem. My wife nagged me to come in, but my drinking is not an issue.” We might say, “It was important for you to soothe your wife by coming in. Still, you’re not sure that your drinking is any kind of problem. Tell me a little bit about how drinking fits in your life.” Once the patient begins discussing drinking, and potentially the positive effects of drinking, he may naturally present the “other side,” or the negative effects.

If the patient does not offer this information, we might reflect the patient’s comments and then ask about it. “So you really enjoy having a drink to relax after a hard work day, and it seems that having four to six beers a night is okay for you. What about the other side? Are there any downsides to your drinking, from your perspective?”

This approach sometimes encourages the patient to discuss conflicting or ambivalent feelings about drinking (or other substance use) but in a neutral manner in which the patient does not feel judged. Using these techniques, clinicians using motivational interviewing evoke the patient’s ambivalence about substance use, and the discussion typically provides momentum toward resolution of ambivalence, once the patient becomes aware of it.

Support self-efficacy — Self-efficacy is the belief that one can accomplish a specific behavior. As an example, a patient may have self-efficacy that they can avoid drug use while at home, even if they are less confident that they can avoid using at a friend’s house. The clinician should keep in mind that it is the patient’s responsibility to decide to change, to make a plan to achieve change, and to implement the plan; the clinician’s role is to guide and encourage these processes. We might support self-efficacy by reflecting it, then asking a key question, as in this example: “So you’ve decided you want to cut back or even eliminate using cocaine. At home, you have gotten rid of all your paraphernalia and are not planning to bring any more drugs there. So the main area that’s still a little tempting is when you are visiting a friend and they might have some and offer it to you. What do you want to do about that temptation?”

Specific techniques — The flow of motivational interviewing has been characterized as involving four processes [3]: engaging, focusing, evoking/empowering, and planning. Specific techniques are applied in each process.

Engaging — Engaging with the patient thoughtfully can set the stage for rapid and rewarding progress, while failing to build a relationship built on mutual respect and collaboration can result in frustration for both clinician and patient. Several procedures can contribute constructively to a patient interview, such as:

●Setting the agenda collaboratively for the conversation

●Providing information in a respectful manner

●Eliciting the patient’s strengths

A vignette compares the engagement process using a motivational interviewing approach with a nonmotivational interviewing approach  (table 1). In the motivational interview, the clinician uses reflective listening throughout, with open questions and affirmations to keep the conversation positive and meaningful. These techniques place the patient in the position of arguing for change (smoking cessation) and empower her to consider the options that would help her move toward change. The clinician is nonjudgmental, curious, and patient-centered.

The following steps provide a template for using OARS to facilitate the process of engagement, setting the stage for a constructive conversation about change.

●What are your concerns about your [health issue]?

●Reflect what you hear.

●Affirm the patient’s thoughts, actions, or feelings about the issue.

●Tell me more. (Open questions.)

●Reflect what you hear.

●Summarize the main points.

Focusing — The next process is focusing, or developing a single focus to discuss in the current conversation from among the many potential issues on a broad health agenda. Because most patients have multiple life issues, and sometimes several health issues, there are usually many possible topics on which to focus. Helping the patient to focus on one or two specific changes to make is more likely to lead to actual change than developing a longer list of changes that can be overwhelming.

In order to build motivation, we help patients focus on a change they can make, typically on small steps that can succeed quickly. Once patients have some success, they are often encouraged and energized to try even bigger changes.

A vignette compares a motivational interviewing approach to a patient with a nonmotivational interviewing approach, illustrating motivational interviewing techniques for engaging the patient in behavioral change after experiencing a myocardial infarction  (table 2). In the motivational interview, the clinician reflects the patient’s concerns and elicits his thoughts and feelings about what to focus on in order to get his heart healthy. Rather than the clinician advising which changes to make from among the many options, the patient selects the two behavior targets he is ready to change (drinking and exercise) and enlists the clinician’s help and expertise in planning for success.

The following steps provide a template for using OARS to facilitate the process of focusing:

Tell me about one part of this [health issue] you are most interested in changing now (open question, narrowing agenda).

●Reflect what you hear.

●Affirm the person’s thoughts, actions, or feelings about the issue.

●Explore values related to the one part (develop discrepancy between current behavior and values). (See 'Develop discrepancy' above.)

●Reflect what you hear.

●How would things be different once you’ve made this change? What would be the best thing about making this change? (Open questions.)

●Summarize the main points.

Empowerment — The next process is evoking, also known as empowerment [20]. While motivational interviewing seeks to elicit the patient’s perspectives throughout the conversation, here evoking refers to eliciting a specific part of the patient’s perspective: the thoughts that move them towards change. Statements of reasons to change, ability to change, need to change, desire to change, steps already taken toward change, and commitment to change are considered “change talk.”

During the process of evoking, we seek to understand the patient’s thoughts and feelings consistent with healthy change. As an example, if the patient says, “I’d like to quit smoking soon,” our reply would be “what are some of your reasons for wanting to quit? How might you go about it?”

In a vignette  (table 3), the clinician using motivational interviewing employs scaling rulers and key questions to evoke change talk. Scaling rulers are a technique designed to elicit a numeric value (“on a scale of 0 to 5, with 5 as the highest”) for importance, confidence, or readiness, followed by a question such as, “What makes it a 5 and not a 0?” A patient cannot answer that follow-up question without providing some level of change talk. Key questions are questions with momentum built in, such as in the template below (ie, “Where does this leave you? What’s the next step?”). When the patient expresses change talk, the clinician should reflect or restate it back to the patient as a way of underlining its importance. These steps can help solidify the patient’s motivation to make changes, and prepare the patient for the planning process.

The following steps provide a template for using OARS to evoke change talk:

●Tell me about why this change would be good for you. (Open question.)

●Reflect what you hear.

●What makes this change important to you? What might happen if you don’t make this change? (Open questions.)

●Affirm the patient’s motivations, and reflect the patient’s vision for the future. (Affirmation and summary.)

●Where does this leave you? What’s the next step? (Key questions – open questions with built-in momentum.)

Planning — The last process in a motivational interviewing conversation (or series of conversations) is planning. While formal change planning may not always be part of motivational interviewing, most motivational interviewing conversations contain at least conceptual aspects, and maybe some practical aspects, of planning to change. Planning includes exploring specific barriers to and facilitators of change, and is essentially a problem-solving process in which the patient considers how to make changes, how to deal with challenges, and how to measure success. A vignette  (table 4) illustrates a motivational interviewing-consistent example of the planning process.

We typically begin the planning process with a summary of the conversation to date, which includes a mention of a past success. Helping patients to recall past successes can stoke their fire for change. Instead of evoking “reasons,” using change talk, we evoke commitment using a 0 to 5 scale to assess the patient’s confidence in making the change. Using reflections and short summaries, we support the patient’s autonomy and plan for change. We also offer support if needed.

The following steps provide a template for using OARS to develop a change plan:

●What is the change you want to make?

●What are the important reasons to make this change now?

●What’s the first step? What else?

●Who could help you?

●What might get in the way?

Mechanisms of improvement — A review article analyzing the association between therapist behaviors, patient behaviors, and subsequent patient outcomes in 19 controlled trials of motivational interviewing found three motivational interviewing constructs to be associated with patient outcomes [21]:

●Patient change talk or intention to change language is related to better outcomes.

●Patient perceptions of discrepancy are related to better outcomes.

●Motivational interviewing-inconsistent behaviors, such as providing advice without permission or warning, are related to worse outcomes.

EFFICACY —

Motivational interviewing appears to reduce substance use immediately postintervention and for up to one-year follow-up as compared with no intervention. However, as compared with treatment as usual or another active intervention (ie, psychoeducation, case management), the effects on substance use appear to be similar at short- and long-term follow-up [2,22].

As an example, in an updated meta-analysis examining the use of motivational interviewing in the treatment of substance use disorder (93 trials, n = 22,776), motivational interviewing as compared with no intervention led to a decrease in extent of substance use at post intervention (six studies, n = 471; standardized mean difference 0.48, 95% CI 0.07-0.89) and for up to one year (16 studies, n = 3137; standardized mean difference 0.12, 95% CI 0.05-0.2) [22]. However, at greater than one-year follow-up, motivational interviewing as compared with no intervention showed similar results on substance use (nine studies, n = 1525; standardized mean difference 0.12, 95% CI 0-0.25). Furthermore, motivational interviewing as compared with treatment as usual or another active intervention led to similar effects on extent of substance use at both short- and long-term follow-up. When measured, no difference was found between groups on measures of readiness to change or retention in treatment. Heterogeneity of methods limits interpretation of results.

In another trial, motivational interviewing was compared to counseling as usual in 461 individuals with substance use disorder (SUD) [23]. Motivational interviewing led to reductions in use compared to counseling as usual that were sustained subsequently over 12 weeks. However, there was no difference between groups in the percentage of urine samples positive for substances.

Few trials have been conducted comparing the combination of motivational interviewing and an SUD treatment intervention to the intervention alone, but initial results are promising. A randomized trial of 105 outpatients with cocaine use disorder compared detoxification and a motivational interviewing intervention with detoxification alone [24]. Patients who received the motivational interviewing intervention increased their use of behavioral coping strategies and had fewer urine samples positive for cocaine at the start of subsequent treatment.

Other systematic reviews and meta-analyses have found motivational interviewing to be effective in treating substance use disorder in adolescents [25] and college students [26], and in smoking cessation [27]. Additional findings include:

●With training, motivational interviewing can be delivered effectively by physicians, counselors, and other clinicians; professional role does not appear to affect the efficacy of motivational interviewing [28].

●Motivational interviewing typically achieves its effects in one to four sessions [28]. Motivational interviewing appears to require a “minimum dose” of approximately 20 minutes. More sessions have been associated with greater efficacy.

TRAINING —

Like many other clinical skills, motivational interviewing requires time and practice to learn to do well. A systematic review of training methods in motivational interviewing found that while most methods promoted motivational interviewing skills, those using an objective system of evaluation and feedback (coding specific motivational interviewing skills followed by behavioral coaching) promoted broader, deeper learning with persistent effects on practitioner skills [29]. Studies suggest that for many practitioners, motivational interviewing skills-development can be effectively facilitated through [29-31]:

●Reviewing motivational interviewing concepts either by reading or participating in a workshop

●Followed by practicing motivational interviewing skills and recording sessions

●Subsequent clinical supervision and coaching based on ratings of skills

A systematic review and meta-analysis of 21 studies of motivational interviewing training workshops suggested that providing coaching and feedback to participants after the workshop's completion prevents erosion of their motivational interviewing skills at three and six months, compared to workshop participants who did not receive the subsequent interventions [32]. There was a strong association between frequency and duration of the feedback/coaching and its effectiveness. Three to four coaching/supervision sessions over a six-month period were sufficient to sustain motivational interviewing skills after workshop participation.

Several studies of training medical practitioners have found that the use of web-based learning, standardized patients, workshop-based learning, and clinical supervision can all foster learning of motivational interviewing skills [33-39].

A website administered by the nonprofit Motivational Interviewing Network of Trainers provides an international listing of trainers experienced in training medical personnel to use motivational interviewing.

Information is also available in book form on using motivational interviewing in health care [40] and on the development of specific motivational interviewing skills [41].

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Opioid use disorder and withdrawal" and  "Society guideline links: Benzodiazepine use disorder and withdrawal" and  "Society guideline links: Alcohol use disorders and withdrawal" and  "Society guideline links: Stimulant use disorder and withdrawal" and  "Society guideline links: Cannabis use disorder and withdrawal".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Overview** – Motivational interviewing is a directive, patient-centered approach that aims to help people change behaviors that cause health or social harms. Motivational interviewing is used to enhance a person’s intrinsic motivation to change by exploring and resolving ambivalence and by encouraging movement towards living more fully consistent with one’s deeper life values and hopes. (See 'Introduction' above.)

●**Indications **– Candidates for motivational interviewing include people across the continuum of unhealthy substance use, from at-risk drinking or drug use to those with severe substance use disorder (SUD). Motivational interviewing has been used for varied age groups, in diverse settings (including primary care, specialty care, and the criminal justice system), and for use of varied substances. (See 'Indications' above.)

●**Style **– The basic communication style in motivational interviewing (known by the acronym OARS) is composed of:

•**O**pen questions that encourage further elaboration and consideration.

•**A**ffirmations that foster positive feelings in the consultation.

•**R**eflections that indicate that the clinician has heard and accurately understood the patient.

•**S**ummaries that extend the basic reflections to include a sense of momentum or build interest in changing direction. (See 'Motivational interviewing' above.)

●**Principles** – Principles of motivational interviewing include expressing empathy, developing discrepancy, rolling with resistance, and supporting self-efficacy. (See 'Principles' above.)

●**Technique **– The flow of motivational interviewing involves four processes: engaging, focusing, evoking, and planning. Specific techniques are illustrated for each phase. (See 'Specific techniques' above.)

●**Administration** – Motivational interviewing is generally provided in one to four sessions of 15- to 45-minute duration. A minimum duration of 20 minutes appears to be needed, with greater efficacy associated with more sessions. (See 'Administration' above.)

In patients with SUDs, we suggest management that includes motivational interviewing, either as monotherapy or in combination with other interventions rather than management without motivational interviewing (Grade 2B). Treatment for specific substances is discussed separately. (See 'Efficacy' above and  "Alcohol use disorder: Psychosocial management" and  "Brief interventions for unhealthy alcohol and other substance use in adults" and  "Alcohol use disorder: Pharmacologic management" and  "Cannabis use disorder: Clinical features, screening, diagnosis, and treatment" and  "Stimulant use disorder: Treatment overview" and  "Stimulant use disorder: Psychosocial management" and  "Opioid use disorder: Pharmacologic management" and  "Opioid use disorder: Psychosocial management".)

●**Training** – In our experience, the best development of motivational interviewing skills occurs through participation in a workshop that includes introduction to motivational interviewing concepts, practicing motivational interviewing skills, and personalized coaching following and extending a training experience. Information is also available in book form on using motivational interviewing in health care and on the development of specific motivational interviewing skills. (See 'Training' above.)

# REFERENCES

* Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing People to Change, 2nd ed., Guilford Press, New York 2002.
* Smedslund G, Berg RC, Hammerstrøm KT, et al. Motivational interviewing for substance abuse. Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD008063.
* Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing, Guilford Press, New York 2012.
* Miller WR, Rose GS. Toward a theory of motivational interviewing. Am Psychol 2009; 64:527.
* Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behavior, 1st ed., Guilford Press, New York 1991.
* Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Promot 1997; 12:38.
* Markland D, Ryan RM, Tobin V, Rollnick S. Motivational interviewing and self-determination theory. J Soc Clin Psychol 2005; 24:811.
* Fredrickson BL. The broaden-and-build theory of positive emotions. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2004; 359:1367.
* Fredrickson BL, Losada MF. Positive affect and the complex dynamics of human flourishing. Am Psychol 2005; 60:678.
* Miller WR, Zweben A, DiClemente CC, et al. Motivational Enhancement Therapy Manual: A clinical research guide for therapists treating individuals with alcohol abuse and dependence, NIAAA/NIH, Rockville, MD 1999.
* Marlatt GA, Curry S, Gordon JR. A longitudinal analysis of unaided smoking cessation. J Consult Clin Psychol 1988; 56:715.
* Amrhein PC, Miller WR, Yahne CE, et al. Client commitment language during motivational interviewing predicts drug use outcomes. J Consult Clin Psychol 2003; 71:862.
* Bem DJ. Self-perception: An alternative interpretation of cognitive dissonance phenomena. Psychol Rev 1967; 74:183.
* Gollwitzer PM, Sheeran P. Implementation intentions and goal achievement: A meta-analysis of effects and processes. Adv Exp Soc Psychol 2006; 38:69.
* Bandura A. Human agency in social cognitive theory. Am Psychol 1989; 44:1175.
* Hettema J, Steele J, Miller WR. Motivational interviewing. Annu Rev Clin Psychol 2005; 1:91.
* Wagner CC, Ingersoll KS. Motivational intervention in groups, Guilford Press, 2013.
* Santa Ana EJ, LaRowe SD, Gebregziabher M, et al. Randomized controlled trial of group motivational interviewing for veterans with substance use disorders. Drug Alcohol Depend 2021; 223:108716.
* Rollnick S, Miller WR. What is motivational interviewing? Behav Cogn Psychother 1995; 23:325.
* Miller WR, Rollnick, S. Motivational Interviewing: Helping People Change and Grow, 4th ed, Guilford Press, 2023.
* Apodaca TR, Longabaugh R. Mechanisms of change in motivational interviewing: a review and preliminary evaluation of the evidence. Addiction 2009; 104:705.
* Schwenker R, Dietrich CE, Hirpa S, et al. Motivational interviewing for substance use reduction. Cochrane Database Syst Rev 2023; 12:CD008063.
* Ball SA, Martino S, Nich C, et al. Site matters: multisite randomized trial of motivational enhancement therapy in community drug abuse clinics. J Consult Clin Psychol 2007; 75:556.
* Stotts AL, Schmitz JM, Rhoades HM, Grabowski J. Motivational interviewing with cocaine-dependent patients: a pilot study. J Consult Clin Psychol 2001; 69:858.
* Tait RJ, Hulse GK. A systematic review of the effectiveness of brief interventions with substance using adolescents by type of drug. Drug Alcohol Rev 2003; 22:337.
* Carey KB, Scott-Sheldon LA, Carey MP, DeMartini KS. Individual-level interventions to reduce college student drinking: a meta-analytic review. Addict Behav 2007; 32:2469.
* Lai DT, Cahill K, Qin Y, Tang JL. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD006936.
* Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2005; 55:305.
* Madson MB, Loignon AC, Lane C. Training in motivational interviewing: a systematic review. J Subst Abuse Treat 2009; 36:101.
* Söderlund LL, Madson MB, Rubak S, Nilsen P. A systematic review of motivational interviewing training for general health care practitioners. Patient Educ Couns 2011; 84:16.
* Martino S, Canning-Ball M, Carroll KM, Rounsaville BJ. A criterion-based stepwise approach for training counselors in motivational interviewing. J Subst Abuse Treat 2011; 40:357.
* Schwalbe CS, Oh HY, Zweben A. Sustaining motivational interviewing: a meta-analysis of training studies. Addiction 2014; 109:1287.
* Abramowitz SA, Flattery D, Franses K, Berry L. Linking a motivational interviewing curriculum to the chronic care model. J Gen Intern Med 2010; 25 Suppl 4:S620.
* Knight KM, Parr M, Walker D, Shalhoub J. Web-based training package for HEEADSSS assessment and motivational interviewing techniques: a multi-professional evaluation survey. Med Teach 2010; 32:790.
* Roman B, Borges N, Morrison AK. Teaching motivational interviewing skills to third-year psychiatry clerkship students. Acad Psychiatry 2011; 35:51.
* Cucciare MA, Ketroser N, Wilbourne P, et al. Teaching motivational interviewing to primary care staff in the Veterans Health Administration. J Gen Intern Med 2012; 27:953.
* Daeppen JB, Fortini C, Bertholet N, et al. Training medical students to conduct motivational interviewing: a randomized controlled trial. Patient Educ Couns 2012; 87:313.
* Triana AC, Olson MM, Trevino DB. A new paradigm for teaching behavior change: implications for residency training in family medicine and psychiatry. BMC Med Educ 2012; 12:64.
* Haeseler F, Fortin AH 6th, Pfeiffer C, et al. Assessment of a motivational interviewing curriculum for year 3 medical students using a standardized patient case. Patient Educ Couns 2011; 84:27.
* Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Motivational interviewing in health care: helping patients change behavior., The Guilford Press, New York 2008.
* Rosengren DB. Building Motivational Interviewing Skills: A Practitioner Workbook, 2nd ed, Guilford Press, 2017.Topic 16752 Version 28.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🍷 Аддиктология и наркология]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ — лечение непрерывного ухода]]

  - [[Кратковременные вмешательства при употреблении нездоров]]